1 Inicio 2 Autorización Historial 3 Completado Datos Personales Denunciante * Dirección * DNI * E-mail * Teléfonos Teléfono 1 * Teléfono 2 Instalaciones en las que fue atendido: * Consultorio de un dentista. Clínica, Policlínica o Macroclínica Dental. Nombre del Dentista Nombre de la Clínica ¿Pertenece a alguna cadena nacional? Sí No a Nombre del dentista que le atendió (si lo conoce): ¿Asistió como paciente privado o como asegurado de alguna compañía? Como paciente privado Como asegurado de la compañía Comañía aseguradora Exponga en qué consiste su queja * Incumplimiento de garantías prometidas Negativa a darme factura Negativa a desglosar los costes de laboratorio Precios a mi juicio abusivos Mal trato personal Fracaso de tratamiento Otros Detállela brevemente: * ¿Le comunicó su problema al dentista o la clínica antes de quejarse al Colegio? No Sí. En este caso, ¿intentaron solucionársela? No Sí ¿Cómo? ¿Acudió posteriormente a otros dentistas u otras clínicas? No Sí ¿Qué le dijeron? ¿Podría darnos, por favor, confidencialmente el nombre? ¿Ha presentado, además, alguna otra reclamación o denuncia? No Sí en Cuando asistió la primera vez, ¿le diagnosticaron más problemas de los que creía tener?: No Sí ¿y cree que le diagnosticaron más problemas de los que tenía? No Sí ¿Le ofrecieron garantías sobre el tratamiento? No Sí En este caso, detállelas o marque las que procedan: Garantía de por vida en los tratamientos de prótesis Garantía de por vida en las prótesis Garantía de ….. años en los tratamientos de prótesis Garantía de …. años en las prótesis Garantía de por vida en los implantes Garantía de … años en los implantes Garantía de … años en las endodoncias Otras (detállelas) : ¿Le atendió siempre el mismo dentista? No, me recibieron ….. dentistas diferentes para tratamientos del mismo tipo. No, me recibieron ….. dentistas diferentes, cada uno para tratarme cosas de tipo distinto. Sí ¿Cúantos dentistas? ¿Cuantos dentistas y qué tratamientos le realizaron cada uno? ¿Cree que trabajó en su boca alguien que no era dentista o higienista? No Sí Descríbalo o diga su nombre (si lo sabe) y diga qué le hizo: ¿Le tomó impresiones (“moldes” de su boca) otra persona que el dentista? No Sí En este caso, ¿quién (indique su nombre, aunque sólo sea el de pila, si lo sabe)? Un/a higienista o un/una auxiliar Un/una protésico/a Otra persona cuya titulación desconozco Nombre higienista Nombre protésico Nombre otra persona IMPORTANTE: De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, este Colegio Oficial de Dentistas de Sevilla informa a la persona reclamante que los datos de carácter personal que nos proporciona en este cuestionario serán incluidos en fichero de carácter informatizado denominado Comisión Deontológica, del que es titular dicho Colegio, que tiene la finalidad de gestionar los expedientes de Ética, Deontología y Mediación que se tramitan a profesionales adscritos al mismo. De no facilitarnos los datos mencionados, no será posible la tramitación de las quejas que se nos formulen. Asimismo, se les informa que de que los derechos de acceso, rectificación y cancelación de la documentación presentada por usted podrán ser ejercicio en la sede del Colegio, calle Infanta Luisa de Orleáns, nº 10 Bajo de Sevilla. Mediante la firma de la presente cláusula, el interesado da su consentimiento al tratamiento manual o/e informatizado de los datos incluidos en este formulario, con los fines arriba indicados. AUTORIZO EXPRESAMENTE al Colegio Oficial de Dentistas de Sevilla a solicitar en mi nombre copia de mi historia clínica, con el fin de que se incorpore al expediente que se inicie en dicho Colegio. * No Sí Lugar: * Fecha: * Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Día MesEneFebMarAbrMayoJunJulAgoSepOctNovDic Mes Año20222023202420252026 Año Nombre y apellidos del titular de los datos: * D.N.I. * Representante, en su caso: Siguiente